カルテ開示をご希望の方へ
当院では、患者本人又は代理人から診療情報の開示請求があった場合、個人情報の保護及び診療上支障が
生じないことを確認した上で、当院で保有している個人情報を内部規定に基づいて提供・開示いたします。
生じないことを確認した上で、当院で保有している個人情報を内部規定に基づいて提供・開示いたします。
開示請求ができる方
- 患者本人（成人で判断能力のある場合）
- 患者本人以外の者で患者の同意を得た代理人、または患者が既に死亡している場合であって、その相続人などで、下記に示す者または下記に示す場合に限る。
イ．患者の法定代理人。但し、満15歳以上の未成年者については、
疾病の内容によっては本人のみの請求を認めることができる。
ロ．診療契約に関する代理権が付与されている任意後見人。
ハ．患者本人から代理権を与えられた親族およびこれに準ずる者。
ニ．患者が成人で判断能力に疑義がある場合は、
現実に患者の世話をしている親族及びこれに準ずる者。
ホ．他の法律で定められた場合。
申込時必要書類
- 個人情報に関する開示請求書（カルテ開示請求書）（PDFファイル）
- 運転免許証、パスポート、マイナンバーカード、戸籍謄本又は抄本
→ご本人様確認に必要なため、必ず原本と提出用コピー（１枚）をご持参下さい。 - （本人以外の場合）同意書又は委任状、患者本人との関係を証明できる書類（戸籍謄本等）
カルテ開示の費用について
- 開示基本手数料：１件 ５，５００円（税込）
- 診療記録・検査記録等のコピー料金：１枚 ５５円（税込）
- 診療記録・検査記録等のＣＤ-ＲＯＭ料金：１枚 ３，３００円（税込）
- その他（画像データ、波形データ等）ＣＤ-ＲＯＭ料金：１枚 ３，３００円（税込）
問い合わせ先
- 手続・受付について・・・１号館１階［A0］総合相談・がん相談支援センター 総合相談部
- 受取・会計について・・・１号館１階［A1］外来会計８番窓口 医事課カルテ開示担当
- 電話番号・・・・・・・・０３－３７６２－４１５１（代表）
- 受付時間・・・・・・・・月曜日～金曜日９時００分～１６時３０分まで（祝日・年末年始除く）
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令和7年2月1日 東邦大学医療センター大森病院 病院長 |