平成24年4月17および18日の2日間に東邦大学医療センター大森病院で処方された散薬の一部に調剤間違いがあったことが発覚しました。当院では１回分の散薬の服用量が少量の場合、直接治療上の効果に影響ない賦形薬として‘乳糖’を加えることで患者さんが服薬しやすい分量として調剤をおこなっております。今回、散薬の一部に‘乳糖’を加えるべきところ誤って‘重曹’として調剤されたことが発覚いたしました。この度の事故は‘乳糖’が入るべき薬瓶に‘重曹’を取り間違えて充填されたことが原因と判明いたしました。

対象となったのは4月17日分の処方分で入院32名、外来1名、4月18日分の処方分として入院27名、外来3名の患者さんです。誤って調剤された重曹は1回分0.2gと少量であり患者さんの治療および健康に直接的被害を及ぼす可能性は低いと考えます。

すべての対象患者さんに対しては、事実をお伝えし、謝罪を行っております。また未服薬分はあらためて正しいお薬を調剤しお渡し致しております。なお、既に服薬された患者さんについても病状・経過に影響はみられておりません。

この度の調剤事故に対し、今後は医薬品安全管理とスタッフ研修の充実・改善および調剤システム全体の見直しを積極的に行ない再発防止に努めてまいります。