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大森病院倫理委員会

申請書類のダウンロード

  • 令和2年個人情報保護法の改正に伴う「人を対象とする生命科学・医学系研究に関する倫理指針」  一部改正(2022年4月1日施行)の内容に準拠した様式0、様式2(2022年6月1日改訂版)を公開しました。
  •  旧様式0、様式2による申請の猶予期間は9月審査分(8月26日締切分)までといたしますので、10月審査分以降は必ず新書式(2022年6月1日改訂版)にてご申請をお願いいたします。
    旧様式0、様式2をご提出の際は、以下の対応が含まれる旨を事前にご了承願います。
  • 2022年4月1日以降に当委員会へ申請された研究課題に対しては、改訂内容に伴う申請書類の修正をご依頼する場合がありますので、予めご了承願います。
  • 今回の指針の一部改正に関しては、現時点でガイダンスが発出されておりませんので、書式改訂が複数回に及ぶ可能性があることも何卒ご理解の程宜しくお願いいたします。
※当委員会では法律や指針等の改正他の事情により、それらの改正に準拠する各書式を適宜更新しております。 過去の書式から変更が生じている場合がございますので、申請の際は、常に最新の書式をご確認いただくようお願いいたします。

1.倫理委員会の審査の振り分け

医学部倫理委員会 3病院(大森・大橋・佐倉)倫理委員会
  1. 医学部に所属する専任教員を研究責任者とする教育・研究・その臨床応用新規
  2. 健常者を対象とする研究
  3. ヒトゲノム・遺伝子解析研究
  4. 学内学部間共同研究(他学部との共同研究)
  5. 医学部内多機関共同研究(医学部内の複数機関との共同研究)
  6. 医学部内多機関共同研究に学外機関が加わる場合
  7. 病院において実施されるもので医学部長が責務を負う研究・教育、および社会的コンセンサスに問題を生じるような重大な医療行為
  8. 病院長または病院倫理委員会から依頼を受けた場合
  9. その他医学部長が必要と認めた場合
  1. 病院において行われる研究(医師・看護師・薬剤師・臨床検査技師その他コメディカルスタッフを研究責任者とする研究)・教育
  2. 特別な倫理的配慮を必要とする医療行為
  3. 『医の倫理』に関わる案件
  4. 医学部長または医学部倫理委員会から依頼を受けた場合
  5. その他病院長が必要と認めた場合
特定臨床研究は、認定臨床研究審査委員会での審査となります。
詳細は、東邦大学臨床研究審査委員会をご覧ください。
【追記事項】
  1. 学外の倫理審査委員会等で一括審査※を行う場合は、様式20(押印済み原本)を研究実施機関の倫理委員会事務局宛に提出する。
    ※多機関共同研究に参加する複数の研究機関の研究計画について、認定された審査委員会が一括して実施する審査。代表機関が分担機関の分も取り纏めて申請を行うため、承認後は学内での研究実施許可を所属長(病院長)へ届出をする必要がある。
  2. 『遺伝子治療等臨床研究に関する指針』または『ヒト受精胚の作製を行う生殖補助医療研究の倫理指針』の対象となる研究および医療行為については、指針で定める倫理委員会の構成要件を満たす専門部会を組織して審査を行う。
  3. 『再生医療等の安全性の確保等に関する法律』の対象となる研究および医療行為は、認定再生医療等委員会へ審査を委託する。
  4. 臨床研究法の対象となる特定臨床研究および努力義務は、学内外の認定臨床研究審査委員会に審査を委託する。詳細は以下のリンクをご確認ください。
    東邦大学臨床研究審査委員会HP

2.審査後の様式(カバーレター・レスポンスレター)

前回提出した申請書類からの追加・変更内容を本紙へ集約し、改訂書類へ添付してください。
様式 様式改訂日 書類名
計画変更申請書(カバーレター) 2021年9月1日
継続審査/再審査申請書(レスポンスレター) 2021年12月15日

3.申請様式

研究内容が単一機関か他機関共同、前向きか後向きかによって提出書類が異なります。
様式 様式改訂日 書類名
様式0 2022年6月1日改定
様式1 2022年1月11日 大森病院を研究代表機関とする他機関共同研究を実施する場合は、様式1の4の学外研究機関数に合わせた様式2-Bを提出してください。
□(押印省略)欄へ押印する代わりにチェック■を入れてください。
様式2 2022年6月1日改定 様式2-A~Bのいずれか添付してください。
様式2_後ろ向きアンケート調査 2022年6月1日改定
様式2手引き 2022年6月1日改定 様式2作成時は、必ず目を通してください。
様式2-A 2021年7月20日
様式2-B 2021年7月20日 本学が代表機関となる一括審査の場合は、各共同機関(企業・診療所等を含む)へ実施体制の確認及び誓約書の記載も含め作成依頼をしてください。
様式2-C 2021年7月20日 薬学部・理学部・看護学部・健康科学部研究者用
※この申請書を添付する場合は、医学部倫理委員会の審査対象です。
様式3 2021年7月20日 未成年(小児)への同意説明時に提出してください。
様式4 2021年7月20日
様式5-1 2022年6月15日改定 他の機関へ試料・情報を提供するときに必要です。
様式5-2 2022年6月15日改定 他の機関へ試料・情報を提供するときに必要です。
様式5-3 2022年6月15日改定 他の機関から試料・情報の提供を受けるときに必要です。
様式6 なし
様式7 なし
様式8 2022年1月11日
様式8手引き 2022年1月11日
様式9-1 2019年1月1日
様式9-2 2019年1月1日
様式9-3 2019年1月1日
様式10-1 2019年1月1日
様式10-2 2019年1月1日
様式10-3 2019年1月1日
様式11-1 2021年7月20日
様式11-2 2021年7月20日
様式12 なし
様式13 2021年6月1日 (倫理)講習会ストリーミング受講修了証
原則はストリーミング動画視聴後、習熟度テストのスコアを開示した回答1枚目の写しを提出しますが、受講年月日が2021年5月31日迄の場合に提出するものです。
最新の指針を理解したうえでの申請が前提となりますので、習熟度テストを受けるようお願いいたします。
様式14 2022年1月11日 原則、大森病院では迅速審査を行っていません
様式15 2022年1月11日


2018年2月1日
学内・学外全ての共同研究者のものが必要です。
様式16 2016年12月1日
様式17 2017年5月1日
様式 2022年4月1日
添付書類 ・学内研究者および学外研究者全員の倫理講習
(詳細は「臨床研究(倫理)講習について」をご確認ください)

・研究経費が受託研究の場合:受託研究契約書の写し
・研究経費が講座研究費以外の場合:研究費用の出所に関する書類や説明
・多機関共同研究の場合:研究代表機関における研究計画書及び倫理審査結果通知書
・文献等がある場合:その文献
  • 学外の倫理委員会にて承認される(された)研究課題は、学内の実施機関長より発行された「研究実施許可通知」をもって研究を開始する必要があります。
様式 様式改訂日 書類名
様式20 2022年4月1日
  • ホームページ掲載用原稿
様式 様式改訂日 書類名
オプトアウト用臨床検体HP原稿雛形 2020年1月1日 オプトアウト文書として「臨床検体使用に関するお知らせ」として公開します。

【提出先】
大森病院総務課(倫理委員会事務局)
内線:3135
E-Mail:omori.rinri@ext.toho-u.ac.jp