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大森病院倫理委員会

申請書類のダウンロード

【提出先】
東邦大学医療センター大森病院 総務課
TEL :03-3762-4151 (内)3132~3134
MAIL :omori.rinri@ext.toho-u.ac.jp

倫理委員会の審査案件の振り分け

医学部倫理委員会 大森・大橋・佐倉病院倫理委員会
  • 医学部に所属する専任教員を研究責任者とする教育・研究・その臨床応用
  • 健常者を対象とする研究
  • ヒトゲノム・遺伝子解析研究
  • 医療センター3病院において実施されるもので医学部長が責務を負う研究・教育、および社会的コンセンサスに問題を生じるような重大な医療行為
  • 病院長または病院倫理委員会から依頼を受けた場合
  • その他医学部長が必要と認めた場合
  • 病院において行われる研究(医師・看護師・薬剤師・臨床検査技師その他コメディカルスタッフを研究責任者とする研究)・教育
  • 特別な倫理的配慮を必要とする医療行為
  • 『医の倫理』に関わる案件
  • 医学部長または医学部倫理委員会から依頼を受けた場合
  • その他病院長が必要と認めた場合
【追記事項】
  1. 大森・大橋・佐倉病院間の共同研究の場合は、研究責任者の所属する病院の倫理委員会において承認を得た後に他の病院倫理委員会で承認を得ることとする。
  2. 『遺伝子治療等臨床研究に関する指針』または『ヒト受精胚の作製を行う生殖補助医療研究の倫理指針』の対象となる研究および医療行為については、指針で定める倫理委員会の構成要件を満たす専門部会を組織して審査を行う。
  3. 『再生医療等の安全性の確保等に関する法律』の対象となる研究および医療行為は、認定再生医療等委員会に審査を委託する。

倫理審査申請書提出にあたっての注意事項

  • 申請者は大森病院の教職員であること。
  • 学内研究者および学外研究者全員のCOI申告書(様式15)を提出すること
  • 研究経費が受託研究費の場合:受託研究契約書の写し
  • 研究経費が講座研究費以外の場合:研究費用の出所に関する書類や説明
  • 他施設と共同研究を行う場合:研究主体施設における研究計画書および倫理審査結果報告書
  • 文献等がある場合は添付してください。
  • 承認済の研究計画を変更する場合(期間延長を含む)は、変更箇所を下線で修飾した申請書一式に、再申請用紙を添えて提出してください。
※書類不備の場合は、次回以降の倫理委員会の申請書類提出日にて受付致しますので予めご了承ください。
様式 様式改訂日 書類名
様式0
2018年4月1日改訂 ※申請書に必ず添付してください。
様式1 2018年4月1日改訂
様式2 2018年4月1日改訂
様式2(手引き) 2018年4月1日改訂
様式3 2018年4月1日改訂
様式4 2018年4月1日改訂
様式5 2018年4月1日改訂 他機関に試料・情報を提供する際にご提出ください。
2018年4月1日改訂 他機関から試料・情報を受け取る際にご提出ください。
2019年1月1日改訂 以下の書類は承認後および研究報告書提出時等必要に応じてご使用ください。
様式8 2019年1月1日改訂
様式9 2019年1月1日改訂
2019年1月1日改訂
2019年1月1日改訂
様式10 2019年1月1日
2019年1月1日
2019年1月1日
様式11 2017年11月1日
様式13 2017年 4月1日改訂 ※ストリーミング動画を閲覧後、総務課までご提出ください。
様式15 2016年10月1日改訂
2018年 2月1日改訂
ホームページ
掲載用原稿雛型
2016年 1月1日改訂
再申請用紙
(承認済み
計画変更用)
※申請書類と一緒にご提出ください。
再申請用紙
(指摘事項修正・
差し戻し
再審査用)
※修正書類と一緒にご提出ください。