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大森病院倫理委員会

申請書類のダウンロード

【提出先】
東邦大学医療センター大森病院 総務課
TEL :03-3762-4151 (内)3135
MAIL :omori.rinri@ext.toho-u.ac.jp

倫理委員会の審査案件の振り分け

審査対象は各委員会ごとに異なりますので、申請者の提出先を事前にご確認願います。
医学部倫理委員会 大森・大橋・佐倉病院倫理委員会
  • 医学部に所属する専任教員を研究責任者とする教育・研究・その臨床応用
  • 健常者を対象とする研究
  • ヒトゲノム・遺伝子解析研究
  • 医療センター3病院において実施されるもので医学部長が責務を負う研究・教育、および社会的コンセンサスに問題を生じるような重大な医療行為
  • 病院長または病院倫理委員会から依頼を受けた場合
  • その他医学部長が必要と認めた場合
  • 医学部倫理委員会HP
  • 病院において行われる研究(医師・看護師・薬剤師・臨床検査技師その他コメディカルスタッフを研究責任者とする研究)・教育
  • 特別な倫理的配慮を必要とする医療行為
  • 『医の倫理』に関わる案件
  • 医学部長または医学部倫理委員会から依頼を受けた場合
  • その他病院長が必要と認めた場合
【追記事項】
  1. 医学部・大森・大橋・佐倉病院間の学内多施設共同研究の場合は、研究責任者が医学部倫理委員会へ申請書を提出し、学内一括審査を行う。
    ※医学部倫理委員会で学内一括審査を実施しない研究は、 研究代表者の所属する病院倫理委員会において承認を得た後に、分担施設側の倫理委員会で改めて承認を得る必要がある。
  2. 学外の中央倫理審査委員会等で一括審査を行う際は、様式20(押印済み原本)を、研究実施施設の倫理委員会事務局宛に提出すること。
    中央一括審査=多機関共同研究に参加する複数の研究機関の研究計画について、認定された審査委員会が一括して実施する審査。代表施設が、分担施設の分も取り纏めて申請を行うため、承認後は学内での研究実施許可を所属長(病院長)へ届出をする必要がある。
  3. 『遺伝子治療等臨床研究に関する指針』または『ヒト受精胚の作製を行う生殖補助医療研究の倫理指針』の対象となる研究および医療行為については、指針で定める倫理委員会の構成要件を満たす専門部会を組織して審査を行う。
  4. 『再生医療等の安全性の確保等に関する法律』の対象となる研究および医療行為は、認定再生医療等委員会に審査を委託する。
  5. 『臨床研究法』の対象となる特定臨床研究および努力義務については、学内外の認定臨床研究審査委員会に審査を委託する。※詳細は、以下のリンクをご確認ください。

倫理審査申請書提出にあたっての注意事項

  • 申請者は大森病院の常勤の教職員であること。
  • 学内研究者および学外研究者全員の倫理講習(詳細は「臨床研究(倫理)講習について」のページをご確認ください)およびCOI申告書(様式15)を提出すること
    ※多施設共同研究で本学が分担施設となる場合は、一部書類が割愛となります。
    多施設共同研究における学内審査に伴う提出書類について」(2020年4月1日受付分より)こちらのページから必要書類をご確認ください。
  • 研究経費が受託研究費の場合:受託研究契約書の写し
  • 研究経費が講座研究費以外の場合:研究費用の出所に関する書類や説明
  • 他施設と共同研究を行う場合:研究主体施設における研究計画書および倫理審査結果報告書
  • 文献等がある場合は添付してください。
  • 承認済の研究計画を変更する場合(期間延長を含む)は、変更箇所を下線で修飾した申請書一式に、再申請用紙を添えて提出してください。
    ※書類不備の場合は、次回以降の倫理委員会の申請書類提出日にて受付致しますので予めご了承ください。

治療用申請書(治療の倫理申請時にお使いください)

様式 様式改訂日 書類名
様式10 2019年1月1日
2019年1月1日
2019年1月1日

研究用申請書

様式 様式改訂日 書類名
様式0
2021年7月20日改訂 ※申請書に必ず添付してください。
様式1 2021年7月20日改訂
様式2 2021年7月20日改訂
様式2
(別紙)
A B C
2021年7月20日改訂
研究の実施体制、研究実施担当者の所属によって、いずれかの様式を必ず作成してください。
様式2の別紙は全て、申請者が取りまとめを行い、申請書類としてご提出ください
※医学部・病院所属者はこのリストを作成してください。

※一括審査(本学が代表機関)の場合に、本様式の作成依頼を分担機関の各代表研究者に行ってください。

薬学部・理学部・健康科学部・看護学部所属者との研究の際、該当所属者(複数の場合は代表一名)に本書式の作成依頼を行ってください
様式2(手引き) 2021年7月20日改訂
様式3 2021年7月20日改訂



2020年6月1日制定
以下の書類は未成年(小児)への同意説明の際に必要に応じてご使用ください
様式4 2021年7月20日改訂
様式5 2021年7月20日改訂 ※他の機関に試料・情報(研究に関するデータを含む)を提供する研究の際に作成し、承認後の様式8(研究報告書)提出時に、本学(大森病院での研究は”病院長宛”で大森病院倫理委員会に提出)にご提出ください。
2021年7月20日改訂 ※他の機関に試料・情報(研究に関するデータを含む)を提供する研究の際に作成し、承認後、試料・情報のやり取りの際に他の機関宛てにご提出ください。
2021年7月20日改訂 ※他機関から試料・情報(研究に関するデータを含む)を受け取る際にご提出ください。
様式8 2021年1月1日改訂
様式9 2019年1月1日改訂
2019年1月1日改訂
2019年1月1日改訂
様式10 2019年1月1日
2019年1月1日
2019年1月1日
様式11 2021年7月20日改訂
様式13 2021年6月1日
提出書類変更
※ストリーミング動画視聴後、習熟度テストの回答1枚目(写し)を申請書類へ添付してください
※※2021年6月1日以降の受講年月日が記載された様式13は「無効」です
様式15 2016年10月1日改訂
2018年 2月1日改訂
様式20 2021年6月30日改訂 学外の倫理委員会で承認された研究課題(例:他機関共同研究で本学が分担機関の研究など)は、学内の実施機関長より発行された「研究実施許可通知」を以て研究を開始する必要があります。
(「研究実施許可通知」が発行されていない場合は、研究に参加できません。ご注意ください。)

※押印済み原本を、大森病院倫理委員会事務局へ届出し、「研究実施許可通知」の発行を受けてください。
※※届出の際、本学の倫理審査申請書の提出は必要ありません
必要書類については、大森病院倫理委員会事務局までお問い合わせください。
ホームページ
掲載用原稿雛型
2020年1月1日改訂
再申請用紙
(承認済み
計画変更用)
2020年10月1日改訂 ※申請書類と一緒にご提出ください。
再申請用紙
(指摘事項修正・
修正後再審査用)
2020年1月1日改訂 ※修正書類と一緒にご提出ください。

申請書一括ダウンロード

現在準備中です。

研究計画の軽微な変更(再申請)について(大森病院倫理委員会専用様式)

現在準備中です。